肺部结节健康指南

摘要

本文会对肺结节进行一些简单的介绍，包括分类，风险评估，和一些诊疗的建议。

简介

肺结节，已经成了体检单上的高频词。大家重视肺结节，甚至到了恐慌的地步，全因结节中的一部分，就是早期肺癌。尤其是检查报告上出现“磨玻璃”三个字时，患者更为焦虑，觉得差不离就是癌症了。那么我们应该如何看到肺结节。

本文会对肺结节进行简单的介绍，包含什么是肺结节，肺结节的风险评估，和肺部磨玻璃结节的进一步详细的说明。

参考资料

• 别“恐磨”! 磨玻璃结节其实是惰性的
• 发现磨玻璃结节先随访
• 中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)
• 肺部磨玻璃结节的诊治策略

 

肺结节的定义及分类

肺结节(pulmonary nodule, PN)是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节(solid nodule)、部分实性结节(part-solid nodule)和磨玻璃密度结节(ground glass nodule, GGN)。

其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。

• 磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。
• 实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。
• 部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

 

肺部结节的肺癌风险评估处理策略

肺实性结节

肺癌高危结节

标准：直径≥15 mm或表现出恶性CT征像(分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞)的直径介于8 mm-15 mm之间的肺实性结节。

处理策略：肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查(包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射(positron emission, PET)-CT扫描，经皮肺穿刺活检)明确诊断，以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者，首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天，休息1个月后复查，结节增大或无变化者，由多学科会诊，决定是否进入临床治疗；结节缩小可在2年内进行随访。

 

肺癌中危结节

标准：直径介于5 mm-15 mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。

处理策略：应在3个月后进行随访观察其生长特性，发现结节生长纳入高危结节处理，无生长性则继续随访2年。

 

肺癌低危结节

标准：直径 < 5mm的实性结节

处理策略：肺癌低危结节建议1年后随访，发现生长则纳入高危结节处理，无生长行年度随访。

 

肺部分实性结节的风险评估及处理策略

鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高，因此其肺癌风险度评价标准不同。

高危结节

(1) 直径 > 8 mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查(结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。

中危结节

(2) 直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

 

肺磨玻璃密度结节的风险评估及处理策略

中危结节

(1) 直径 > 5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

低危结节

(2) 直径 < 5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为低危结节，建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

 

肺部磨玻璃结节

肺部磨玻璃结节是什么

肺部磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN) 是指计算机断层扫描(computed tomography, CT)上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等等。

 

肺部磨玻璃结节诊疗

Fleischner 协会 2013 年提出了磨玻璃结节的诊疗指南。

• 对于 ≤5 mm 的纯 GGN 不需要随访；
• 对于 >5 mm 的纯 GGN 应在 3 个月后复查 CT，如果 GGN 仍然存在且没有变化，则每年 CT 随访，至少持续3年。

2017 年 Fleischner 协会更新了指南，新指南将5 mm 的临界值提高为 6 mm，且延长了随访间隔。新指南认为临床工作中， <6 mm 的结节很难判断是否存在实性成分，所以通常不需要随访。

2013年的美国胸科医师学会 (American College of Chest Physicians, ACCP) 肺部结节评估指南提出，对于 GGN：

• 对于 ≤5 mm 的纯 GGN，不建议进一步评估；
• 对于 >5 mm 的纯 GGN，建议每年进行随访，至少持续3年；

对于部分实性结节：

• 对于 ≤8 mm 的部分实性结节，第 3 个月、12 个月、24 个月随访，随后1年-3年每年随访，
• 对于 >8 mm 的部分实性结节，第 3 个月复查 CT，如果持续存在，可进一步检查；

总而言之，GGN是一种发展缓慢的病灶，可以安全地随访。手术介入的时机有多种因素决定。

 

磨玻璃结节是否尽早进行手术切除

国际上，对磨玻璃结节的大样本研究表明，磨玻璃结节的危害度比较低，特别是小于10毫米的纯磨玻璃结节，多数可以随访观察，无需手术切除。此时，患者只要定期CT随访，避免过度治疗和发生手术风险；对于发展较快的纯磨玻璃结节，应根据指南要求有理、有利、有节地选择手术方案；对于肺部结节明显变大，实性部分增多的“混杂性磨玻璃结节”高危患者，应尽早手术治疗。

3-4毫米的微小结节，可能有些医院、医生也会劝患者动手术，其实是过度治疗了。再微创的手术也是有创的，都会有损伤。让本可以“风平浪静”过上数年、十几年，甚至终生不用干预的患者，过早承担手术损伤和各种风险，绝对不是最优解。

前不久，我们碰到一位70多岁的患者，他的右肺上叶发现一个直径达37毫米的团状纯磨玻璃影，但仔细对比3年4个月前的CT图像，直径仅增加2毫米，平均下来1年仅增长0.6毫米。如果按照这个增长速度往回推算，可能已经长了60多年，也就是不到20岁就有磨玻璃结节。尽管这位大伯还是做了手术，病理报告也是肺癌，但这个就是通常所说的“懒癌”，可以不做手术处理。

 

磨玻璃结节是否会突然增大

磨玻璃小结节特别是纯磨玻璃结节突然暴发的情况还没有碰到过；国际上也没有见到这方面的报道。但如果遇到实性结节，并且怀疑是恶性时，常常会劝患者尽快积极处理，以免造成更大危害。